………………………………………….                                                        …………………………………,  dnia ……………………
              ( pieczęć zakładu pracy)                                                                                                                                  (miejscowość)

Zaświadczenie do refundacji kosztów opieki
nad dzieckiem/dziećmi do 7 roku życia, 18 roku życia lub osobą zależną

Zaświadcza się, że Pan/Pani   …………………………………………. ur. …………….……..

Zam. …………………………………………………………………………………….....……

Jest zatrudniona(y) w  …………………………………………………………………………..

od dnia     …………………..       do dnia …………………

na podstawie umowy (rodzaj)  …………………………………………………………….……

w wymiarze czasu pracy  ………………………………….  .

w miesiącu ………………….. 20….r. pracownik otrzymał wynagrodzenia brutto 

w kwocie  …………………… zł. (słownie)  ……………………………………………..……

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Choszcznie. 

                                                                                                  ……………………………………………………….
                                                                                                                                                                                                                                              Podpis i pieczęć imienna pracodawcy
                                                                                                                                                            lub osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia